Como elaborar um laudo neuropsicológico

As regras estão nas resoluções do CFP

As regras de como o laudo deve ser escrito estão nas resoluções do Conselho Federal de Psicologia (CFP). A principal é a Resolução CFP nº 06/2019, que define o que é o laudo psicológico, a estrutura obrigatória do documento e os cuidados com sigilo, entrega e guarda.

Além da norma, muitos profissionais incluem textos padrão em todos os laudos, como a referência às resoluções na primeira página e observações sobre sigilo e proteção de dados após a conclusão. Este guia mostra a estrutura seção por seção e exemplos desses textos.

O que é o laudo neuropsicológico e para que serve

Pela Resolução CFP nº 06/2019, o laudo psicológico é o resultado de um processo de avaliação psicológica e tem a finalidade de subsidiar decisões relacionadas ao contexto em que surgiu a demanda.

Na neuropsicologia, o laudo serve para compreender como funcionam e se desenvolvem as funções mentais da pessoa avaliada. Para isso, o profissional analisa o resultado dos testes e descreve esse funcionamento de acordo com o seu referencial teórico.

O laudo tem uma estrutura padrão, mas o conteúdo muda conforme o referencial teórico. Alguns profissionais detalham mais as tabelas de resultados dos testes, outros analisam mais os sinais e sintomas, outros descrevem com mais ênfase o funcionamento cerebral.

O laudo não se confunde com outros documentos da mesma resolução. O relatório psicológico comunica a atuação profissional em um processo de trabalho e não tem finalidade de produzir diagnóstico. O parecer psicológico responde a uma consulta sobre uma questão técnica e não resulta de avaliação do atendido. A declaração registra informações objetivas, como o comparecimento, e não pode registrar sintomas ou estados psicológicos.

O que o CFP exige nos documentos psicológicos

Três resoluções do CFP orientam o laudo neuropsicológico:

• Resolução CFP nº 06/2019: regras de elaboração dos documentos escritos produzidos pela(o) psicóloga(o), inclusive os decorrentes de avaliação psicológica.
• Resolução CFP nº 01/2009: obrigatoriedade do registro documental decorrente da prestação de serviços psicológicos.
• Resolução CFP nº 31/2022: diretrizes para a avaliação psicológica e regulamentação do Sistema de Avaliação de Testes Psicológicos (SATEPSI). Na avaliação, só podem ser usados testes psicológicos com parecer favorável no SATEPSI.

A estrutura do laudo, seção por seção

A Resolução CFP nº 06/2019 define os itens obrigatórios do laudo. Na prática, a estrutura fica assim:

• Identificação: título "Laudo Psicológico", nome da pessoa atendida, nome de quem solicitou, finalidade do documento e nome do autor, com o número de inscrição no Conselho Regional de Psicologia (CRP).
• Descrição da demanda: o motivo da avaliação e as informações que justificam o processo.
• Procedimento: os recursos e instrumentos usados, o referencial teórico, as pessoas ouvidas, o número de encontros e a duração do processo, com o raciocínio técnico-científico que justifica essas escolhas.
• Análise: exposição descritiva, metódica e objetiva dos resultados, relacionada ao referencial teórico. Não transcreve literalmente os atendimentos e traz apenas o necessário para responder à demanda.
• Conclusão: a síntese do que a avaliação mostrou, com diagnóstico, prognóstico ou hipótese diagnóstica quando couber.
• Encaminhamentos: indicações de acompanhamento ou intervenção. Pela resolução, fazem parte da conclusão, e muitos profissionais os destacam em um item próprio.
• Referências bibliográficas: obrigatórias, preferencialmente em nota de rodapé.
• Local, data e assinatura: o documento termina com local, data, carimbo ou nome do psicólogo, número do CRP e assinatura na última página, com as laudas numeradas e rubricadas.

O prazo de validade do laudo é indicado no último parágrafo e definido pelo próprio psicólogo, considerando a finalidade e o caso. A resolução não fixa um prazo único.

A parte mais trabalhosa costuma ser a análise. Em laudos com muitos testes, correlacionar os resultados entre si e com o referencial teórico exige mais atenção.

Textos padrão que muitos laudos incluem

Os textos a seguir são exemplos usados na prática clínica. Não são redação obrigatória definida pelo CFP, e devem ser adaptados à sua realidade e a cada caso.

Na primeira página, a referência às resoluções:

Laudo realizado de acordo com as Resoluções 06/2019, 01/2009 e 31/2022, do Conselho Federal de Psicologia (CFP), as quais instituem o Manual de Elaboração de Documentos Escritos produzidos pelo psicólogo, decorrentes de avaliação psicológica; regras do registro documental elaborado pela(o) psicóloga(o), decorrentes da prestação de serviços psicológicos; diretrizes para a Avaliação Psicológica, o uso de métodos, técnicas e instrumentos reconhecidos cientificamente para uso na prática profissional, assim como o uso de procedimentos e recursos auxiliares.

Depois da conclusão, um bloco de observações gerais:

Observações gerais: por se tratar de um documento sigiloso, deve ser repassado, fotocopiado ou discutido com terceiros somente com a autorização por escrito do paciente ou dos pais ou responsáveis. É importante ler o documento na íntegra, e não somente a conclusão, para entender o raciocínio clínico feito durante todo o processo de avaliação.

Na avaliação neuropsicológica, o uso apropriado das informações deve ser feito de forma ética, preservando e zelando pela integridade socioemocional do paciente, sem expô-lo a qualquer situação de constrangimento ou discriminação.

Coloco-me à disposição para esclarecimentos de dúvidas ou discussão a respeito deste laudo por e-mail ou telefone.

Confirmo que o laudo foi entregue aos responsáveis após a explicação verbal.

O tratamento dos dados pessoais e sensíveis apresentados neste laudo ocorre com fundamento no art. 7º, II, e no art. 11, II, "f", da Lei nº 13.709/2018 (LGPD), exclusivamente para fins de assistência em saúde e diagnóstico clínico. As informações são armazenadas em ambiente seguro, com medidas técnicas e administrativas adequadas para evitar acessos não autorizados, vazamentos ou qualquer forma de tratamento indevido.

O compartilhamento de dados somente ocorrerá nas hipóteses legais ou mediante solicitação expressa do(a) paciente ou responsável. O titular poderá exercer os direitos previstos nos artigos 18 e seguintes da LGPD, mediante requisição formal à profissional responsável.

A frase sobre a entrega dialoga com a Resolução CFP nº 06/2019, que orienta entregar o laudo em entrevista devolutiva, com protocolo de recebimento.

Para quem o laudo é escrito

Cada solicitação tem um objetivo, e o objetivo muda o teor do texto. No contexto jurídico, o laudo precisa estar de acordo com o que foi pedido na petição e no processo das partes. Para família, escola e médico, o conteúdo técnico costuma ser o mesmo, e o que muda é a forma de apresentar.

Quando a escola ou o médico precisam apenas de uma informação objetiva, como o comparecimento à avaliação ou o período de atendimento, o documento adequado pode ser a declaração. A declaração não pode registrar sintomas ou estados psicológicos. Quando o destinatário precisa desse conteúdo, o documento é o laudo.

Erros frequentes

Alguns erros aparecem com frequência na elaboração do laudo:

• Listar os resultados dos testes sem correlacionar entre si e com o referencial teórico.
• Transcrever literalmente o que foi dito nas sessões.
• Escrever uma conclusão que não responde à pergunta da demanda.
• Incluir informações além do necessário para a finalidade do laudo.
• Usar teste sem parecer favorável no SATEPSI.
• Esquecer as referências bibliográficas.
• Não indicar a validade no último parágrafo.

Como a IA pode ajudar na escrita do laudo

Ferramentas de IA podem agilizar a escrita do laudo e ajudar a aprofundar o raciocínio clínico quando escrevem de acordo com a abordagem teórica e a bibliografia do próprio profissional. Também ajudam a adaptar o mesmo conteúdo para cada destinatário, respeitando o tipo de documento. A avaliação, a conclusão e a assinatura continuam com o psicólogo.

Veja como o Help4You escreve o laudo no seu estilo

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